Welke soort incidenten vinden plaats in de zorg

Een zorgincident is een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis die een patiënt of verzorger schaadt - of die mogelijk schade kan berokkenen. Incidenten of fouten doen zich voor om verschillende redenen of onderliggende oorzaken, zoals tekortkomingen in het ontwerp van processen, gebrek aan toezicht, slechte training, afwijking van protocollen, miscommunicatie en meer. Sommige incidenten zijn te voorkomen, wat betekent dat er een veelvoud aan voorbeelden is van incidenten in de zorg die, mits goed geëvalueerd, uiteindelijk kunnen bijdragen aan een betere zorgkwaliteit en patiëntveiligheid.

De statistieken zijn schokkend: volgens het Institute for Healthcare Improvement hebben vier op de tien volwassenen wereldwijd ervaring met medische fouten, hetzij persoonlijk, hetzij vanuit hun rol als mantelzorger. Uit een onderzoek van Centers for Disease Control is gebleken dat medische fouten de derde belangrijkste doodsoorzaak zijn in de VS.

Tegenwoordig groeit het besef dat vaak meerdere factoren deze incidenten of fouten veroorzaken. Daarom is het documenteren en analyseren van de oorzaak van het grootste belang. Hierdoor krijgen ziekenhuizen en andere zorginstellingen waardevolle lessen over hoe de veiligheid van de patient én de zorgverlener verbeterd kan worden.

Voorbeelden van incidenten die zorgmedewerkers registreren

1. Er kan verwarring ontstaan ​​tussen patiëntgegevens als twee patiënten dezelfde voor- en achternaam hebben. Denk bijv. aan een patiënt die allergisch is voor penicilline. Als een zorgverlener de verkeerde patiëntgegevens bekijkt - een patiënt zonder allergieën - en vervolgens penicilline toedient om de longontsteking van de patiënt te behandelen, kan de patiënt een allergische reactie krijgen. Onvolledige gegevens en dubbele records dragen veelal bij aan dit probleem;
2. Een incident kan worden veroorzaakt door zoiets eenvoudigs als het niet volgen van ingestelde klinische protocollen. Als een arts bijvoorbeeld zijn handen niet goed wast voordat hij een wond hecht, kan de wond geïnfecteerd raken;
3. Een patiënt kan in het ziekenhuis decubitus krijgen, omdat het verplegend personeel geen tijd had voor het draaien van de patiënt of er een verkeerd matras werd gebruikt;
4. De resultaten van een biopsie van een patiënt zijn vertraagd of het was niet mogelijk tijdig een afspraak maken met hun huisarts, wat leidde tot progressie van de kanker die anders mogelijk had kunnen worden vermeden;
5. Een patiënt wordt vroegtijdig uit het ziekenhuis ontslagen, wat leidt tot heropname;
6. De bloeddrukmeter geeft geen juiste meting, wat leidt tot niet-gediagnosticeerde (en onbehandelde) hypertensie;
7. Een patiënt valt als gevolg van het ontbreken van een adequate risicobeoordeling in het ziekenhuis.
8. Zorgmedewerkers kunnen ook schade oplopen. Een patiënt kan bijvoorbeeld agressief worden. Of een verpleegkundige kan zichzelf per ongeluk prikken met een gebruikte naald, waardoor ze zichzelf blootstellen aan het bloed van een patiënt.

Wat zijn de meest gerapporteerde incidenten?

Medicatiegerelateerde incidenten zijn de meest voorkomende incidenten in de zorg. Dit omvat het toedienen van de verkeerde dosis, het toedienen van medicatie aan de verkeerde patiënt of het niet toedienen/uitdelen van een dosis.

Een verpleegkundige kan bijvoorbeeld een medicatiebarcode scannen, afgeleid worden en vervolgens de verkeerde fles pakken en de verkeerde medicatie toedienen. Of de verkeerde dosis kan worden toegediend omdat een arts bij het voorschrijven per ongeluk twee cijfers heeft omgedraaid. Een ander voorbeeld: een patiënt krijgt een hartaanval omdat hij zijn bloeddrukmedicatie niet op tijd heeft gekregen, doordat de afdeling spoedeisende hulp overstroomd is geraakt na een incident met een grootschalig ongeval.

Incidenten bieden inzicht in de risico's

Door te leren waarom incidenten plaatsvinden, kunnen organisaties verbeteringen aanbrengen om te voorkomen dat ze opnieuw gebeuren. Maar daarvoor moeten zorginstellingen eerst prioriteit geven aan incidentrapportage door zorgverleners, personeel en patiënten. In feite zijn risicobeheer en patiëntveiligheid afhankelijk van het collectief van de gezondheidszorg:

• Bereidheid om (bijna) incidenten te melden;
• Het vermogen om van fouten te leren;
• Inspanningen om de nodige veranderingen door te voeren;
• Zorg voor veiligheidsmaatregelen om medische fouten, verwondingen, ongelukken met de patiëntveiligheid en meer te voorkomen.

Zelfs als er een systeem is om incidenten te registreren en deze op te volgen, er komen nog steeds zorgincidenten voor. Dit betekent niet noodzakelijkerwijs dat zorgverleners niet gekwalificeerd zijn of slechte bedoelingen hebben. Het betekent dat er ruimte is voor verbetering en mogelijkheden om een ​​veiligere zorgomgeving voor alle deelnemers te creëren, zoals in dit voorbeeld:

Het elektronische patiëntendossier van een ziekenhuis is uitgeschakeld vanwege een virus en niemand binnen de organisatie heeft toegang tot patiëntgegevens. Het resultaat? Behandelingen van patiënten worden uitgesteld totdat het probleem is onderzocht en opgelost. Analyse van een dergelijk incident kan ertoe leiden dat de organisatie een downtime-procedure opstelt, zodat al het personeel weet hoe het te werk moet gaan, mocht het patiënteninformatiesysteem opnieuw niet toegankelijk zijn.

>> Overzicht van applicaties voor 5 verschillende typen zorgincidenten

Is er een classificatie van incidenten?

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) classificeert zorgincidenten op basis van de ernst (dwz licht, matig, ernstig of overlijden) van de symptomen of functieverlies, de duur van de symptomen en / of de interventies die nodig zijn als gevolg van het incident. Organisaties kunnen er ook voor kiezen om de ernst van zorgincidenten te classificeren op basis van een langere opnameduur en de psychologische stress die gepaard gaat met een incident, dat vaak een grotere impact kan hebben dan enig lichamelijk letsel.

Er zijn ook andere soorten patiëntveiligheidsincidenten, geïdentificeerd door de Joint Commission, die sommige organisaties kunnen volgen:

• bijna-ongeval: d.w.z. een zorgincident dat zich (net) niet heeft voorgedaan en daarom geen schade heeft veroorzaakt;
• een ongeval zonder schade: d.w.z. een zorgincident dat wel heeft plaatsgevonden maar geen waarneembare schade heeft veroorzaakt.

Van incident rapportage naar incident management

Incident management verwijst naar het proces van het analyseren van incidenten en het identificeren van de oorzaken. Incident management houdt meer in dan alleen het invullen van een incidentrapport om gebeurtenissen te volgen en te voorkomen dat ze zich opnieuw voordoen. Bij incident management gaat het óók om de verwerking van data gericht op kwaliteitsverbetering.

>> Lees meer over de voordelen van een digitaal systeem voor het registreren en analyseren van incidenten.

Cloudtechnologie kan organisaties helpen gegevens te verzamelen en te beheren, om onderliggende oorzaken te identificeren en uiteindelijk de kwaliteit en patiëntveiligheid te verbeteren. Een strategie om ervoor te zorgen dat alle partijen in de zorg vaker incidenten gaan melden, is het gebruik van een digitaal incidentmanagementsysteem. Lees meer hierover in ons eBook Incident Management.