Om elk proces in een organisatie te begrijpen en te verbeteren, moeten we kijken naar de successen en mislukkingen ervan. Als het gaat om leven en dood, genezing of per ongeluk verwonden van patiënten, kan de inzet niet hoog genoeg zijn.
Zorgverleners en personeel voeren het complexe werk van medische zorg uit, onder tijdsdruk en in een omgeving waar de prioriteiten vaak verschuiven. Bovendien moeten deze medewerkers zich houden aan honderden interne beleidslijnen en externe voorschriften die hun handelen sturen. Ondanks al onze inspanningen om de veiligheid van de patiënt te waarborgen, doen zich toch incidenten voor. Soms zelfs met letsel bij de patiënt of zorgprofessional tot gevolg.
Onderzoek naar waarom incidenten plaatsvinden en of medewerkers deze tijdig (of helemaal niet) melden, is niet nieuw. Maar het is belangrijk voor leidinggevenden op het gebied van kwaliteit en patientveiligheid bij zorgorganisaties om regelmatig opnieuw naar hun gegevens te kijken.
Is bijvoorbeeld de schuld of angst voor persoonlijke gevolgen een belemmering voor het melden bij je instelling? Of is iets eenvoudigs de reden, zoals een gebrek aan tijd om te stoppen en de details van een incident vast te leggen? En hoe zit het met de gemakkelijke toegang tot een tool om een incident te melden?
In deze blog bespreken we enkele van de uiteenlopende redenen die personeel ervan weerhouden incidenten te melden. Elke organisatie is anders, van een kleine locale praktijk met enkele aanbieders tot een groot ziekenhuis, ieder met tal van factoren die de melding belemmeren. Bedenk dat jullie leiderschapscultuur, de structuur van afdelingen en zorgverlenende teams en andere redenen om al dan niet te rapporteren een rol kunnen spelen. Met andere woorden: "als je één organisatie hebt gezien, heb je ook maar één organisatie gezien."
Beoordeel regelmatig de mogelijke belemmeringen voor rapportage in jullie organisatie, te beginnen met de volgende voorbeelden:
Juridische represailles na een gemeld incident is een veel voorkomende angst bij veel gezondheidswerkers. Neem deze angst weg door alle partijen voor te lichten over wat er met de gerapporteerde gegevens wordt gedaan. Een correct ingevuld gestandaardiseerd incidentrapportageformulier, waarin de feiten worden vermeld, mag geen aanleiding geven tot bezorgdheid over hoe het zou kunnen worden gebruikt, mocht er juridische actie plaatsvinden.
Richt de training in het bijzonder op:
Waar het op neerkomt is om het personeel te laten weten dat als er een onderzoek plaatsvindt, ze kunnen worden opgeroepen om zelf over het gemeld incident te spreken. De beste manier is om dan eerlijk en feitelijk te spreken over wat er is gebeurd.
Historisch gezien werden een cultuur van schuld en schaamte en de angst voor represailles - inclusief baanverlies of verlies van BIG-registratie- als de belangrijkste factoren gezien die het personeel ervan weerhielden incidenten te melden.
Sommige zorgorganisaties hebben vooruitgang geboekt bij het elimineren van dergelijke attitudes, door met succes "Just Culture", "Safety II" of andere initiatieven over te nemen. Hun doel is om het personeel te verzekeren dat de meeste fouten te wijten zijn aan gebrekkige systemen en niet aan individuele nalatigheid. Helaas zijn er aanwijzingen dat de meeste organisaties nog steeds moeite hebben om een omgeving zonder schuld en schuld te realiseren, waardoor voortdurend aandacht besteedt moet worden aan het bereiken van een veiligheidscultuur.
Stel u de typische verpleegkundige voor die in wisselende diensten patiënten behandelt. Afhankelijk van de unit of afdeling, kan de verhouding tussen verpleegkundige en patiënt variëren van 1: 2 tot 1: 6 of meer. Hoe gemakkelijk - of moeilijk - maakt jullie organisatie het voor die verpleegkundige om te stoppen en de cruciale details van een incident te melden terwijl ze nog vers in het geheugen zijn?
Het personeel de tijd en instrumenten geven die ze nodig hebben om een rapport in te dienen op het moment van het incident, in plaats van aan het einde van hun lange dienst, is essentieel voor het bevorderen van veiligheid en naleving. Maar het laat ook aanbieders en medewerkers zien dat niets belangrijker is dan hun perspectief om de organisatie te helpen leren van fouten in het huidige systeemontwerp.
Moderne incident management vereist meer dan het volgen van incidenten of bijna-incidenten aan het ziekenhuisbed. Aangezien zorgmedewerkers in toenemende mate zorg en diensten verlenen in poliklinieken, zorgcentra, in gespecialiseerde centra en zelfs telefonisch moeten onze systemen voor veiligheid en kwaliteitsverbetering worden aangepast. Met andere woorden, we moeten de patiënt en zorgverlener volgen om schade te voorkomen.
Daarom is het een goede gewoonte om geautomatiseerde, online formulieren te gebruiken waarmee personeel en anderen snel een (bijna) incident kunnen melden. Maak de formulieren gebruiksvriendelijk en toegankelijk via computer, tablet of smartphone om deelname en naleving te vergroten en details vast te leggen die anders na verloop van tijd verloren kunnen gaan.
Laten we teruggaan naar ons voorbeeld van de verpleegkundige en ons voorstellen dat hij/zij de tijd heeft genomen om twee afzonderlijke incidenten te melden waarvan hij kennis uit de eerste hand heeft. De eerste was een val van een patiënt en de tweede was een medicatiefout. Hij hoort echter niets van de VIM-/incidentencommissie en heeft geen idee welke acties er eventueel zijn ondernomen naar aanleiding van de meldingen.
Een zorgorganisatie die gemelde incidenten niet opvolgt of niet effectief communiceert over daaropvolgende acties en oplossingen, faalt in haar plicht om patiënten, personeel en de organisatie te beschermen tegen schade en aansprakelijkheid.
Lees meer over incident Management op de speciale themapagina.
Uiteindelijk stelt een degelijk incidentrapportagesysteem het personeel en het management in staat om af te stemmen over welke verbeteringen prioriteit moeten krijgen, zodra de risico's binnen de organisatie zijn geïdentificeerd. Elke medewerker wordt dan uitgedaagd om dingen op zijn afdeling beter en / of anders te doen als eenmaal is bepaald of er meer tijd, geld, mensen of materiaal beschikbaar moeten worden gesteld om het risico te verkleinen.
Maar dat kan niet gebeuren als er niet wordt gehandeld bij situaties met een herhaald risico. Meldingen van incidenten die zich herhalen moeten juiste 'rode vlaggen' zijn en dus prioriteit krijgen bij verbeteracties. Medewerkers die dezelfde of soortgelijke incidenten blijven melden, kunnen anders gedemotiveerd raken, waardoor het risico toeneemt dat ze in de toekomst een incident niet zullen rapporteren.
Wanneer (bijna) incidenten en de respons van het personeel op incidenten niet nauwkeurig worden vastgelegd, zijn de kosten hoog voor zowel de zorginstelling als voor de algehele zorgsector. Risico's zijn onder meer patiëntletsel, niet-naleving van regelgeving, wanpraktijken en negatieve aandacht in de media. Nauwkeurige documentatie kan het verschil maken bij het vermijden van een gemiste kans op verbetering of het niet herkennen en verhelpen van eventuele fouten die al zijn opgetreden.
Zorg ervoor dat uw organisatie de nauwkeurigheid en duurzaamheid van incidentinformatie waarborgt. Medewerkers moeten in staat zijn om:
Wie is verantwoordelijk voor het realiseren van de kansen voor kwaliteitsverbetering en patiëntveiligheid in uw zorgorganisatie?
Moderne methoden van gedeelde verantwoordelijkheid voor kwaliteitsverbetering van de gezondheidszorg geven iedereen een rol in het bewerkstelligen van positieve verandering, waardoor '5' de juiste keuze is.
Naast een basisbereidheid van alle partijen om open en openhartig te zijn, vereist het een directe betrokkenheid van het topmanagement bij de inspanningen op het gebied van patiëntveiligheid. Hoe vaker het management communiceert over het belang van patiëntveiligheid en hierover in gesprek gaat met de werkvloer, hoe beter. Dergelijke mogelijkheden bevorderen het leren in twee richtingen, bevorderen begrip en vergroten het vertrouwen van het personeel in de wetenschap dat hun rapportage-inspanningen ertoe doen.
Het aanmoedigen en instrueren van clinici en personeel over hoe en wanneer incidentenrapportages moeten worden ingediend, is slechts de eerste stap om ervoor te zorgen dat je gehele team in dezelfde richting toewerkt naar een veilige zorg.
Download het Incident Management eBook voor meer informatie.