De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) wil meer informatie bekend maken over calamiteiten in de zorg. De IGZ voert op dit moment gesprekken met verschillende partijen - bestuurders, toezichthouders, zorgaanbieders, (cliënten)raden - om te bepalen welke informatie zij openbaar kunnen maken. De IGZ gaat er hierbij van uit dat zorgaanbieders goede en veilige zorg willen leveren.
Deze blog omschrijft wat nodig is om te kunnen leren van incidenten en calamiteiten en hoe het openbaar maken van calamiteiten kan bijdragen aan het verbeteren van de zorg.
Openheid om van elkaars fouten te leren en een zelfkritische houding zijn belangrijke voorwaarden voor veilige zorg. Ziekenhuizen onderzoeken vaak individueel het ontstaan van calamiteiten volgens Cordula Wagner, hoogleraar patiëntveiligheid en directeur van het onderzoeksinstituut NIVEL. Ziekenhuizen kunnen leren door calamiteiten met elkaar te vergelijken zegt de hoogleraar in Zorgvisie van 25 oktober 2016.
Het delen van calamiteiten kan krachtig werken, omdat mensen zich bij het lezen afvragen of dat in hun eigen ziekenhuis ook kan gebeuren. Er ligt een voorstel tot wijziging van Gezondheidswet om meldingen van calamiteiten openbaar te maken, uiteraard ontdaan van persoonlijke gegevens en gegevens die in strijd zijn met het medisch beroepsgeheim. Openbaring kan de motivatie tot verbetering bij beroepsbeoefenaren bevorderen. En daarmee de bescherming van de volksgezondheid.
Het openbaar maken van calamiteiten is een belangrijke stap naar verbeteren van de zorg. Zorgaanbieders kunnen leren van elkaar. Het is natuurlijk vreselijk dat mensen overlijden als gevolg van een calamiteit. Patiënten en cliënten mogen vertrouwen op goede en veilige zorg.
“Lessons Learned” worden nog lang niet altijd gedeeld met andere afdelingen. Resultaat: silo oplossingen, met het risico dat collega’s op een andere afdeling nog steeds dezelfde incidenten kunnen veroorzaken. Wat voor calamiteiten geldt, geldt ook voor incidenten. VIM-commissies analyseren incidenten nog vaak op afdeling- of teamniveau.
Het melden van incidenten biedt inzicht in de zwakke schakels van een zorgproces. Maar de basisoorzaak van een incident is niet meteen inzichtelijk door de melding. Dit vraagt om een uitgebreide analyse.
Toch blijkt dat zorginstellingen in de praktijk kansen laten liggen op het gebied van cyclische analyses en continue verbetering van het zorgproces. Nu zorgverleners alle bijna-incidenten ook melden is het aantal meldingen de laatste jaren enorm gestegen. Bijvoorbeeld een patiënt in het zorgproces hartkatheterisatie krijgt tijdens opname 99 zorgprofessionals aan bed. Dit vergroot het risico op incidenten of erger.
Het overgrote deel van deze meldingen krijgt de classificatie laag risico (vergelijkbaar met de luchtvaart >95% van de meldingen is laag-risico). Dit zorgt voor het ontbreken van het gevoel van urgentie om de meldingen te analyseren. In combinatie met gebrek aan tijd bij VIM-commissies blijft het incident-melden vaak enkel bij registreren. Hierdoor blijven kansen tot continue verbetering van de zorg onbenut.
Bij incident management gaat het om inzicht krijgen in de belangrijkste risico’s in de zorginstellingen en hier op anticiperen. Het is daarom een belangrijke pijler in het Veiligheidsmanagementsysteem. Het brengt de veiligheid van de zorginstelling in kaart.
In de praktijk blijkt dat incident management nog vele uitdagingen kent, namelijk;
Om de zorg te optimaliseren met een verbetercyclus die daadwerkelijk bijdraagt aan de verbetering van de patiëntveiligheid hebben zorginstellingen nog een slag te slaan.
De kansen liggen op de cyclische analyses die zorgen voor een continue verbetering van het zorgproces.
Meer lezen over optimaliseren van het zorgproces? Download het eBook 'Incident Management eBook, Van registreren naar optimaliseren van het zorgproces':