De SIRE-methode (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) is een gespecialiseerde variant van de Root Cause Analyse (RCA). SIRE werd ontwikkeld voor gebruik in de gezondheidszorg, en kan gezondheidszorgorganisaties helpen bij het blootleggen van de onderliggende oorzaken van incidenten. Er zijn echter enkele belangrijke verschillen tussen de SIRE-methode en de meer algemene RCA, waarop we hieronder zullen ingaan.
Waar een Root Cause Analyse kan worden uitgevoerd op elk gebied waar zich incidenten voordoen en breder wordt toegepast in alle sectoren, wordt de SIRE-methode specifiek gebruikt in de gezondheidszorg.
SIRE legt sterk de nadruk op het begrijpen van de opeenvolging van gebeurtenissen die tot het incident hebben geleid en probeert alle barrières te identificeren die het incident niet hebben kunnen voorkomen om de hoofdoorzaak van het incident bloot te leggen.
Een ander belangrijk verschil is de structuur van het onderzoeksproces. RCA is flexibeler dan SIRE, en kan variëren afhankelijk van het individu of de organisatie die het onderzoek uitvoert. De SIRE-methode is meer rigide in haar systematische en gestructureerde aanpak, met een gedefinieerd proces voor de documentatie en analyse van incidenten.
Bovendien kunnen bij RCA verschillende instrumenten en methoden worden gebruikt, afhankelijk van de organisatie en de bedrijfstak waarin het onderzoek wordt uitgevoerd, terwijl SIRE zijn eigen specifieke instrumentarium heeft. De SIRE-gereedschapsset bestaat voornamelijk uit de tijdlijn analyse, de barrière analyse en de procesanalyse, die we nu verder zullen toelichten.
Zoals gezegd bevat de SIRE-methode drie verschillende analyse typen. De tijdlijn analyse, de barrière analyse en de procesanalyse.
De tijdlijn analyse wordt gebruikt om te begrijpen welke opeenvolging van gebeurtenissen heeft geleid tot het incident. Wat gebeurde wanneer en hoe droeg dat uiteindelijk bij aan het incident? Met deze analyse kunnen organisaties specifieke momenten of acties identificeren die een rol hebben gespeeld bij het incident.
Het maken van een dergelijke tijdlijn helpt organisaties de hoofdoorzaken van incidenten bloot te leggen en geeft inzicht in de volledige keten van gebeurtenissen die incidenten en bijna-incidenten in gang kunnen zetten.
De barrière analyse wordt gebruikt om de systemen en processen te identificeren die moesten voorkomen dat het incident zich voordeed, maar die hierin niet succesvol waren. Dit omvat het identificeren van fysieke, organisatorische of menselijke barrières die mogelijk niet gewerkt hebben.
Een succesvolle barrière analyse kan organisaties helpen bij het identificeren van mogelijkheden voor verbetering.
De procesanalyse wordt gebruikt om inzicht te krijgen in de onderliggende oorzaken van het incident. Dit omvat het identificeren van problemen met procedures, beleid of praktijken die kunnen hebben bijgedragen aan het incident. Weten waar het beleid faalde of ontoereikend was, kan toekomstige incidenten verder helpen voorkomen.
Door de drie analyses in combinatie te gebruiken, biedt de SIRE-methode een grondige benadering van incidentenonderzoek die organisaties zal helpen bij het voorkomen van verdere ongewenste voorvallen.
Met de incident management software TPSC Cloud™ kunnen zorgorganisaties incidenten op het gebied van patiëntveiligheid eenvoudig documenteren en analyseren. Met behulp van TPSC Cloud™ in combinatie met de SIRE-methode kan een duidelijke en beknopte samenvatting van het incident en de hoofdoorzaken ervan worden gemaakt.
Tijdens incident onderzoeken met TPSC Cloud™ kunnen alle betrokken partijen gemakkelijk samenwerken en communiceren. Zelfs wanneer incidenten anoniem worden gemeld, zorgt de software ervoor dat de melders op de hoogte worden gebracht van het verloop van hun meldingen.
(artikel gaat verder na afbeelding)
Een SIRE analyse kan direct vanuit een incidentmelding worden opgestart. In onze software verwijzen we naar de SIRE methode onder de noemer TPSC Investigate. Er wordt, gekoppeld aan de incidentmelding, een nieuw dossier gemaakt waarin alle resultaten van de SIRE analyse worden genoteerd en gedeeld met de belanghebbenden.
Het SIRE analyse dossier in TPSC Investigate heeft een ingebouwd stappenplan waarmee informatie wordt verzameld, geordend en de afbakening van het onderzoek plaatsvindt. Daarna wordt vanuit de opgestelde tijdlijn een barrière en procesanalyse uitgevoerd om tot de oorzaken van het incident te komen.
Er zijn ook aanvullende analyse mogelijkheden in TPSC Investigate, zoals een oorzakenboom of visgraatdiagram. Vanuit de oorzaken worden verbeteringen gedefiniëerd en volgt een samenvatting van de bevindingen en verbetermaatregelen in een eindrapport. Dit rapport kan dan vervolgens met de belanghebbenden worden gedeeld.
TPSC Improve is de oplossing waarin alle, vanuit verschillende bronnen afkomstige, verbeteracties worden vastgelegd. Via workflows zal een verbeteractie ter goedkeuring worden voorgelegd aan de verantwoordelijk manager, waarna deze de taken kan uitzetten bij betrokken medewerkers. Na de uitvoering van een verbeteractie worden resultaten vastgelegd en wordt een evaluatie gepland. Hierna kan een verbeteractie in de organisatie gedeeld worden via het overzicht van geleerde lessen.
De verbeteracties die in de SIRE analyse zijn vastgesteld kunnen geïntegreerd worden met de TPSC Improve applicatie. Op deze wijze worden de verbeteracties vanuit de SIRE analyse onderdeel van het verbeterproces van de organisatie en worden de voortgang en uitkomsten bewaakt.
Benieuwd geworden naar hoe je TPSC Cloud™ kunt inzetten in jouw organisatie? Vraag dan een gratis online demo aan. Lees je liever eerst meer over de andere analyse-methoden naast de SIRE methode die geïntegreerd kunnen worden in onze software? Die informatie vind je op onze data-analyse pagina.