“Er zijn in de luchtvaart 6 vermijdbare doden op de 10 miljoen vluchten. Terwijl er in de gezondheidszorg 6 vermijdbare doden op de 10 duizend opnamen blijken te zijn.”
In de luchtvaart besteedt men al een aantal decennia naast de ‘harde kant’ ook aandacht aan de ‘zachte kant’ van veiligheid. Deze blog laat zien wat de gezondheidszorg van de luchtvaart kan leren op het gebied van veiligheid.
Aandacht voor de "zachte kant" van veiligheid
Om te leren van andere hoog-risicosectoren wordt bij het verbeteren van de veiligheid in de zorg vaak gekeken naar de luchtvaart. Niet alleen omdat een vergelijking wordt gemaakt met piloten en chirurgen als beroepsgroep. Er zijn meer parallellen te ontdekken. Net als in de zorg, kunnen de gevolgen groot zijn als een fout wordt gemaakt. Maar fouten maken is menselijk en daarom besteedt men in de luchtvaart al een aantal decennia, naast de “harde kant” (zoals standaardprocedures en protocollen), ook aandacht aan de “zachte kant” van veiligheid. Door transparantie, openheid en de focus te leggen op leren in plaats van het aanwijzen van schuldigen. Niet het straffen van het individu maar het leren als organisatie staat centraal. Hierdoor is de luchtvaart in staat systematisch te leren van (elkaars) fouten, wat leidt tot een open cultuur.
“De veiligheid in de luchtvaart is te danken aan een open cultuur. Kies daar in de operatiekamer ook voor.”
Veilig incidenten melden
Een belangrijk onderdeel binnen deze open cultuur is het veilig kunnen melden van incidenten. Bij calamiteiten in de zorg wordt in de media maar al te vaak gewezen op de doofpotcultuur of dat er überhaupt niet wordt gemeld. Ook hier kunnen we leren van de luchtvaart. Daar wordt niet alleen gemeld, ze gaan nog een stap verder. Wanneer een piloot een fout begaat waarvan hij weet dat een collega deze ook kan overkomen, wordt een bijeenkomst belegd. De piloot kan zonder gezichtsverlies te leiden zijn collega’s over het incident vertellen. Collega piloten worden zo nog meer bewust gemaakt van de risico’s en gevolgen.
We kunnen leren van de luchtvaart waar gewerkt wordt met standaardprocedures en checklists (harde kant). Maar zorgverleners moeten ook meer open over hun fouten praten en elkaar aanspreken als iemand zich niet aan de afspraken houdt (zachte kant).
Het belang van een open en lerende cultuur
Het inzicht in het belang van een open en lerende cultuur heeft de veiligheid in de luchtvaart verbeterd. Ook zorgverleners willen niets liever dan veilige zorg leveren aan de patiënten. De impact van calamiteiten is voor patiënten en nabestaanden immers groot. Daarom werken ziekenhuizen hard aan het creëren van een open cultuur waarin, blame free melden en openlijk spreken over incidenten behoort tot de normale gedragspatronen. Alleen op deze manier kan geleerd worden van incidenten en calamiteiten.
Veiligheid maak je samen!
Meer weten over de interventies die je kunt inzetten voor een cultuuromslag? Download het eBook “Veiligheid maak je samen!” over het realiseren van cultuurveranderingen in de zorg.
